הידע הקיים על תכניות מניעה וטיפול יעילות ומועילות בבעיות של התנהגות מפריעה אצל תלמידים במערכת החינוך

Transcription

1 סקירת ספרות בנושא הידע הקיים על תכניות מניעה וטיפול יעילות ומועילות בבעיות של התנהגות מפריעה אצל 1 תלמידים במערכת החינוך 2 ד"ר גבריאל בוקובזה אוניברסיטת תל אביב, האוניברסיטה העברית והמרכז האקדמי פרס 1 סקירה מדעית זו הוזמנה על ידי צוות המומחים לנושא התערבויות טיפוליות בילדים בעלי בעיות או הפרעות בהתנהגות, מטעם היזמה למחקר יישומי בחינוך, כדי שתשתמש חומר רקע לדיוני הצוות. הדברים מתפרסמים על דעת המחבר ובניסוחו. בכל שימוש בסקירה או ציטוט ממנה, יש לאזכר את המקור כדלקמן: בוקובזה, ג', )1023(, הידע הקיים על תכניות מניעה וטיפול יעילות ומועילות בבעיות של התנהגות מפריעה אצל תלמידים במערכת החינוך, סקירה מוזמנת כחומר רקע לעבודת צוות המומחים לנושא התערבויות טיפוליות בילדים בעלי בעיות או הפרעות בהתנהגות, היזמה למחקר יישומי בחינוך, כל שימוש בסקירה ייעשה בכפוף לרישיון ייחוס-שימוש לא מסחרי-שיתוף זהה.)CC-BY-NC-SA( 2 ברצוני להודות לגברת דניה דעואל על עזרתה המקצועית המצוינת בהכנת הסקירה.

2 תוכן עניינים תקציר 1. הקדמה וניסוח מטרה 2. דרך איסוף נתונים 2.1 אסטרטגיית חיפוש המאמרים 2.2 הגדרת אוכלוסיית המחקר 2.2 הגדרת הקריטריונים למיון ואיכות ההתערבות שנבחנו מחקרית 2. שיטות טיפול שהוכחו כמוצלחות 2.1 התערבויות עם הורים ומשפחות תכניות ספציפיות שעובדות 2.2 התערבויות ישירות עם הילד 2.2 התערבויות במסגרת החינוכית 2.3 התערבויות פרמקולוגיות 3. התייחסות להתערבויות בישראל תכניות ללא מחקרי RCT 5. מאפייני טיפול בהפרעות התנהגות ע"פ קטגוריזציה 5.1 גיל, זמן התפרצות, והתפתחות 5.2 מעמד סוציו אקונומי 5.2 סוג אבחון 5.3 מאפיינים עפ"י חלוקה לרמות התערבות וסוגי טיפול 5.5 מאפייני מטפלים 5.5 התייחסות ספציפית לעבודה בתוך מסגרות חינוך 5. דיון והמלצות 7. סיכום 8. רשימת מקורות 1

3 תקציר רקע: הפרעות התנהגות )להלן ה"ה( בקרב ילדים ונוער הנן תופעות קליניות קשות הכוללות התנגדות להנחיות והוראות, התרסה כנגד דמויות סמכות, והתנהגות תוקפנית ואלימה. בישראל, נכון לשנת 1021, לכל הפחות 3.3% מהילדים בחינוך הקדם יסודי, 9.6% מהילדים בחינוך היסודי ו 4.7 % ילדים בחינוך העל-יסודי מאובחנים עם בעיות התנהגות. השלכות התופעה משמעותיות ביותר, הן מבחינת המחיר הנפשי אותו משלם הילד והן מבחינת המחיר הנגבה בדרכים רבות מן החברה. שני האבחונים הקליניים המרכזיים בהפרעות התנהגות הינם ODD ו.CD מספר גורמי סיכון לה"ה זוהו במחקר, ביניהם דפוסי הורות נוקשים ובעייתיים, גורמ םי ביולוגיים או נוירו- התפתחותיים של הילד, גורמים רגשיים ומנטאליים, ורקע סביבתי קשה או דל. מטרה: מטרת הסקירה הנוכחית הייתה להציג מיפוי ממצה של אפשרויות המניעה, ההתערבות והטיפול בה"ה, ולהדגיש התערבויות שזוהו במחקרים איכותיים כמועילות ויעילות. דרך איסוף הנתונים ואסטרטגיית חיפוש המאמרים: החיפוש אחר מחקרים רלבנטיים כלל איתור מקורות ממגוון סוגים ונעזר בשישה מנועי חיפוש מובילים:,Campbell Collaboration What Works Clearinghouse, Ebsco Host, Education Source, Psycnet ו.Google Scholar נעשה שימוש ב 26 מילות מפתח, להלן חמש המרכזיות ביניהן: הפרעות התנהגות ( behavior (Disruptive Conduct ( הפרעת התנהגות,(Opposing Defiant Disorder( הפרעת התנגדות מתריסה,disorders.(Risk Behaviors( והתנהגויות סיכון (Intervention Programs( תכניות התערבות,(Disorder קריטריונים להכללה בסקירה: הסקירה כללה מאמרים אמפיריים ממגוון סוגים שהתייחסו לילדים שאובחנו באופן קליני כסובלים מהפרעות התנהגות ספציפית של,ODD,CD ומהפרעה אנטי-חברתית. כמו-כן, נכללו התערבויות שנעשו בקרב ילדים שהוגדרו בעיקר ע"י מוריהם והוריהם כמרדנים כלפי דמויות סמכות, ללא אבחון קליני, אך עם דגש על בעיית התנהגות במסגרת החינוכית. הגדרת קריטריונים למיון ואיכות ההתערבויות שנבחנו מחקרית: הסקירה ביקשה להדגיש התערבויות שנמצאו מחקרית כבעלות אפקט. לנוכח זאת, נעשה שימוש בקריטריונים לבדיקת איכות המחקר שבחן את ההתערבות. בהתאם למקובל בספרות, הסקירה הבחינה בין התערבויות שנבדקו במחקרים שהינם well established לבין התערבויות שנבחנו במחקרים שהינם probably.efficacious תוצאות: הסקירה העלתה התערבויות מכמה סוגים: התערבויות עם הורים, עם הילד באופן ישיר, עם המסגרת החינוכית, וכן התערבויות פרמקולוגיות. התוצאות מלמדות כי להתערבויות מסוימות בילדים עם ה"ה יש השפעות חיוביות ושחשוב להתחיל ביישומן בגיל מוקדם ככל האפשר. היעילות הגבוהה ביותר נמצאה בקרב התערבויות שכללו מרכיבים של אימון הורי. השיפור במיומנויות ההוריות הפחית את חומרת התסמינים של ה"ה בילדות ובדרך זו שיפר גם את מצבם הנפשי של ההורים עצמם. התערבויות אלה מתבססות בד"כ על תיאוריות התנהגותיות, קוגניטיביות וכאלה של למידה חברתית. לצד ההתערבויות ההוריות נמצא כי לשיטות אחדות של ניהול כיתה ע"י המורים יש השפעה ממתנת על ההתנהגות המפריעה. לבסוף, שיטות המתמקדות בהתערבות ישירה ופרטנית בילד וכן התערבויות פרמקולוגיות היו יעילות, אם כי האפקט הכללי שלהן נמוך יותר ביחס לשתי הקבוצות הראשונות. 2

4 מסקנה משמעותית מעבר לכל סוגי ההתערבות היא שכולן מבנות-מחדש, בדרך זו או אחרת, את היכולת הניהולית והמווסתת של מושא ההתערבות )הורה, מורה או ילד(. בכך הן מסדירות התנהגויות כמו ניהול כעסים, דחיית סיפוקים, הפחתת תגובות נזעמות וכדומה, ומשפרות את רווחתו של הילד. מסקנות: הראיות בדבר יעילות הטיפול בה"ה חזרו על עצמן בעקביות במהלך הסקירה. אלה תוצאות מעודדות שכן הן משקפות את העובדה שעשייה טיפולית יעילה ומועילה עם ילדים אלה היא אפשרית. מסקנה זו אינה ברורה מאליה שכן הרקע הסביבתי והמשפחתי מאחורי התפרצות של ה"ה הוא לעיתים קשה ביותר. מומלץ שתוצאות הסקירה הנוכחית, בתלות בכוחה ובמגבלותיה גם יחד, ולצד ידע מקצועי נוסף, ישפיעו על מערך המניעה והטיפול בילדים עם ה"ה במערכת החינוך בזמן הקרוב. 3

5 .1 הקדמה וניסוח מטרה הפרעות התנהגות )להלן ה"ה( של ילדים ונוער הנאספות תחת הקטגוריה של Disruptive Behavior (DBDs) Disorders כוללות סרבנות והתנגדות לדמויות סמכות, חוסר או רצון חוסר יכולת להתמיד בעבודה בית ספרית, אינטראקציות חיוביות מועטות עם מבוגרים, מיומנויות חברתיות נמוכות, וכחנות, התקפי כעס, אי יציבות רגשית, והתנהגות תוקפנית ( Armando, Hamilton &.)2008; Stadler, Poustka, Sterzer, 2010 מהילדים בגילאי נפוץ 2( הפרעה של זה סוג בילדות; 25% ל 5% בין 5-25 מציגים בעיות התנהגות )1 )Loeber, 2001( שכיח: היקף האבחון שלו באוכלוסייה עולה עם השנים באופן ליניארי )1999 )Robins, 3( קו-מורבידי; בעיקר עם,ADD,ADHD ועם מגוון הפרעות אחרות )2007 Remsic, )Steiner & 4( תלוי מגדר; הוא שכיח הרבה יותר בקרב בנים מאשר בקרב בנות, ביחס של )2002 2:4 )Burke, 5( רגיש לזמן ההתפרצות; יש הבדל משמעותי בפרוגנוזה בין התפרצות מוקדמת ומאוחרת להתפרצות מוקדמת צפי קודר, של ה"ה היא עשויה להוביל בסבירות גבוהה יותר.)Moffitt, 1993( בהמשך החיים להתנהגות אנטי חברתית, עבריינית ופוגענית ברמה קשה. במקרים אלה המחקר מצא קשר הדוק יותר עם הופעה של תחלואה פסיכיאטרית נוספת, התמכרות לסמים ואלכוהול, נשירה ממסגרת חינוכית, אבטלה, התפרקות התא המשפחתי, אלימות כלפי אחרים, התנהגות מינית מסוכנת, פגיע ות פיזיות עצמיות, ושכפול ההפרעה לדור הבא ( Farrington Ben-Zur & Reshef-Kfir, ;2003.)& Welsh, 2007; Gardner & Shoemaker, 1989 כאשר היא התנהגות מתנגדת זמן, פני על נמשכת מופנית כלפי גורמים מרובים בסביבה, מופיעה בתדירות גבוהה, בעוצמה חזקה, יש קושי ניכר לרסן אותה, והיא גורמת נזק לילד או לסביבתו מאובחנת כהפרעה קלינית כ ומתויגת )oppositional defiant disorder( ODD CD כ או disorder(.)apa, )1994 )conduct בתור שכזו היא עלולה לפגוע באופן חמור במכלול הפעילות הלימודית והחברתית, ביחסים עם ההורים והמשפחה, וברווחה הנפשית של הילד בהווה ובעתיד )2009 al.,.)chacko et הסיבה להתנהגות מפריעה עשויה להיות נעוצה בדפוסי הורות בעייתיים )2012 al.,,)furlong et בגורם ביולוגי או נוירו-התפתחותי )2008,)Steinberg, ברקע משפחתי וסביבתי קשה,)Loeber et al., 2005( בגורם ו/או נפשי-קליני הילד של Agnew, Brezina, & (.)Francis, 2002; Herpertz et al., 2005 התנהגות מפריעה באה לידי ביטוי בתוך המערכת המשפחתית, שם מאופיינת ההתנגדות בניסיון כוחני של הילד לערער על הכוח הסמכותי של הוריו, ולנכס לעצמו אחריות ואוטונומיה בוסריים ולא-מותאמים המפריעה הילד בקבלת עשוי החלטות להסלים.)Steinberg 1990( את פעולותיו. כאשר זאת לעומת ההורים ילדים מראים ה"ה ללא התנגדות שבד"כ להתנהגות את ימתנו התנהגותם לאחר התערבות הורית. תכופות ההתנגדות של ילדים עם ה"ה תועתק אל המסגרת החינוכית, שם יערער הילד על הלגיטימיות של סמכות המורה או הצוות הניהולי. גם בהקשר זה שכיח לראות ביטויים וכחניים ותוקפניים וקושי לווסת רגשות ולקבל מר ות. הסיבה העיקרית שבעטייה צוות המורים פונה בבקשות היועצת אל סיוע החינוכית אל או הפסיכולוג החינוכי קשורה לבעיות של ה"ה ומשמעת )2005 Gallup,.)Rose & כיתות עם שכיחות גבוהה של בעיות הקשורות לה"ה מגיעות להישגים נמוכים יותר ומנצלות זמן מופחת לפעילויות לימודיות. מעבר 4

6 לכך, ההתמודדות עם בעיות התנהגות עלולה להוביל לשחיקה של מורים, ובמקרים מסוימים אף לפגיעה בהם 1006( Smith,.(Smith & המחיר שמשלם הילד על התנהגותו מצד אחד, והמחיר אותו משלמת הסביבה בתוכה הוא משובץ, גבוהים ביותר. חווה הילד מצוקה נפשית, מתויג באופן ע"י שלילי החברה, מחמיץ אפשרויות צמיחה, ונמצא לעתים קרובות בסיכון ממשי הן מבחינת המפגש עם החוק והן מבחינת בריאותו )2010 Sterzer,.)Stadler, Poustka & ההורים, מצדם, מרגישים שלא עולה בידם לשלוט בילד, וחווים הפחתה בדימוי העצמי ההורי ובמיומנויות המסוגלות ההורית שלהם. הם עשויים לחוש כעס, כגון רגשות בלבול, חוסר סבלנות, דיכאון, אונים חוסר ומ ותש ות, וכתוצאה להגיב מכך בעוינות כלפי הילד. במקביל, הדמויות החינוכיות במערכת הבית ספרית חשות תסכול בשל הקושי להתנהל היטב מול הילד, ולעתים אף נרתעות ממנו ממש. הן נעות בין ניסיונות מוצלחים יותר ופחות לעזור לו ובין נקיטה באמצעי ענישה מחמירים, האשמת הילד, האשמת הוריו, ולעתים ויתור המתבטא דרך הרחקתו מבי"ס לצמיתות או זניחת הטיפול בו והפקרתו. מספר גורמי סיכון לה"ה זוהו במחקר. הללו כוללים 2( אפיונים אינדיבידואליים של הילד כגון אנורמאליות נוירוכימית, תנודתיות בטמפרמנט, משכל מילולי נמוך, וקושי בהבנה חברתית.)Bagner et al., 2013; Frick 2004; O'Connor 2002; Patterson 1995( ומענישים 1( דפוסי הורות קשים 3( מאפייני רקע כגון אבטלה הורית, מחלות נפש של ההורים, שימוש בחומרים מסוכנים ע"י האם במהלך ההיריון, מצוקה הורית, SES נמוך, חשיפה לאלימות, והשפעה שלילית של אחים. לובר ושות' הראו כי האחוז של מתבגרים המבצעים עבירות אלימות עולה באופן ליניארי כפונקציה של מספר גורמי הסיכון.)Loeber et al., 2005( החזקים ביותר לעבירות אלימות הנם: התפרצות של בעיות CD עשרת קשות לפני גיל המשתנים המנבאים 20, אכזריות לבנ"א, מצברוח דכאוני, תוקפנות פיזית, קהות וחוסר-אמוציונאליות, מעמד סוציו-אקונומי נמוך של המשפחה, רמת דחק גבוהה אצל ההורים, היעדרות מבי"ס, מוטיבציה נמוכה בבי"ס, ואיזור מגורים בעייתי. מעבר לגורמי סיכון מקדימים התיאוריה מתמקדת בכישורי הורות לקויים )2008.)Farrington & Welsh, ;2007 Odgers כך למשל, בקרב הורים המאופיינים ברמות נמוכות של פיקוח ומעורבות, ובנוסף משתמשים באופן מחמיר ולא עקבי באמצעי משמוע, נמצאים ילדים רבים יותר עם ה"ה )1993.)Moffitt, לצד התמונה המורכבת שעולה מחייהם של ילדים בעלי ה"ה, פותחו לאורך השנים שיטות טיפול לילדים ונוער עם בעיות אלה, כולל מי שאובחנו כסובלים מ ODD ומ.CD חלק משיטות אלה נמצאו אותם. יעילות ההתערבות תחת מטרתה והצליחו של והטיפול לגרום הסקירה בבעיות לשיפור המדעית התנהגות דרמטי 3 הנוכחית ילדים של ומעורר היא ובני תקווה ליידע נוער בחייהם ולעדכן שזוהו של אודות במחקר הילדים והסובבים אפשרויות המניעה, כמועילות ויעילות. במושג יעילות )Effective( הכוונה היא לתוצאות התערבות שהוכחו כבעלות אפקט בתנאי מעבדה בקרה. במושג מועילות )Efficacy( היא הכוונה לתוצאות שהתקבלו בתנאי יישום פחות מבוקרים ויש בהן עדות חזקה יותר לתוצאות חיוביות של ההתערבות בתנאי אמת ( & Ablon.)Jones, סקירה מקבילה נכתבה במטרה להטיב את הבנת התופעה של ה"ה של ביותר הקיים, ללא התייחסות להתערבויות טיפוליות. ילדים ובני נוער, לאור הידע המדעי העדכני 5

7 2. דרך איסוף נתונים אסטרטגיית חיפוש המקורות החיפוש אחר מחקרים בתחום הטיפול בה"ה כלל איתור של מקורות ממגוון סוגים, כמפורט להלן: סקירות שיטתיות, מאמרי סקירה של התערבויות מבוססות מחקר, דוחות מהשדה, פרקים, ספרים וקבצי הנחיות למטפלים ואנשי חינוך מבוססי מחקר Guide(.)Practice האיתור התבצע על-ידי שימוש במנועי החיפוש הבאים: Ebsco host, Psycnet Education,Campbell Collaboration source ו-.Google scholar חיפוש נלווה נערך באתר של הלמ"ס, אתר שפ"י ואתרים של תכניות התערבות ספציפיות. במנועי החיפוש השתמשנו במילות המפתח הבאות: הפרעות התנהגות,(Disruptive Classroom Behaviors( התנהגות מפריעה בכיתה,(Disruptive behavior disorders) הפרעת מתנגדת מתריסה Disorder(,(Opposing Defiant הפרעת התנהגות Disorder(,)Conduct קהות רגשית Unemotional),(Callous מרדנות,(Rebelliousness( אלימות,(Violence( עבריינות- נוער Delinquency(,(Juvenile התנהגויות-סיכון Behaviors(,)Risk התקפי זעם ( Temper,(Intervention Programs( תכניות התערבות,)Prevention Programs( תכניות מניעה,(Tantrums תוקפנות,)Aggression( אימון הורי באסטרטגיות ניהול של ילדיהם ( Management (Parenting,Training התנהגות אנטי-חברתית Behavior( )Anti-Social ואי-היענות.)Non-Compliance( ממד נוסף של החיפוש כלל בדיקה של מאמרים אשר התקבלו כ- articles" "related בהמשך לשימוש במילות החיפוש המצוינות לעיל. כל מנועי החיפוש נמצאו רלבנטיים, קרי, הניבו מקורות מתאימים בהתאם להגדרותינו. המאמרים עצמם הופרדו לקבוצות. נערכה הפרדה בין מאמרי סקירה שיטתיים ומטה אנליזה, מחקרים אמפיריים )מערכים ניסויים וגם חקר מקרים(, ותכניות שהופעלו בישראל. בקרב המחקרים האמפיריים נערכה הבחנה בין שימוש בשיטה )סוג המחקר( ובתוכן )למשל, התערבות הורית מול התערבות בית ספרית; הדרכת הורים מול עבודה קבוצתית(. ניתן דגש על סריקה רחבה של הסקירות השיטתיות החדישות ביותר בנושא הסקירה ובנושאים הקרובים. בנוסף, כיסינו את כל הסקירות הרלבנטיות שהופיעו ב.Campbell Collaboration 2.2 הגדרת אוכלוסיית המחקר בסקירה נכללו מחקרים שהתייחסו ל א( ילדים שאובחנו באופן קליני כסובלים מהפרעות התנהגות ספציפיות של,CD,ODD והפרעה אנטי חברתית ב( ילדים שהוגדרו כמרדנים וסרבנים כלפי דמויות סמכות בסביבתם )הורים ומורים בעיקר( ללא אבחון קליני אך עם דגש על בעיית התנהגות. ההחלטה על טווח רחב יחסית של 'סל הפרעות' נעשה לאור צרכי הוועדה ומהטעם שבסביבה הבית ספרית ישנו מגוון גדול של בעיות התנהגות ובכלל זה כאלה שאינן נופלות תחת הקריטריונים הדיאגנוסטיים של ה.DSM כך לדוגמה, ברקלי ועמיתיו מגדירים בספרם "הילד הסרבן" )2999( את הילד המפריע שזקוק להתערבות כמי שדפוס התנהגותו כולל את שלושת המרכיבים הבאים: 2 לוקח לו יותר מדקה למלא אחר הוראה הורית )או דקה מהרגע בו הוא אמור להתחיל( 1 כמעט אף פעם אינו מסיים את המטלה שהוטלה עליו 3 מפר באופן קבוע את כללי ההתנהגות שלימדו אותו הוריו. הגדרה זו מטרתה לעזור להורים לדעת האם ילדם מתחיל לפתח התנהגות מתנגדת, עוד בטרם התאים לקריטריונים קליניים.

8 לצד זאת, לא כל התוצאות של ה"ה נכללו בסקירה. ראשית, בכדי לתחום את גבולותיה הדיאגנוסטיים הפרדנו בין ה"ה ובין.ADHD אלה הן שתי תופעות בעלות רמת קו-מורבידיות גבוהה; אולם בעוד ADHD מתמקד יותר בוויסות הקשב והתנהגויות הקשורות אליו, ה"ה מרוכזות יותר בוויסות הרגש וההתנהגות התוקפנית. האטיולוגיה של התופעות והטיפול בהן נמצאים על מסלולים שונים, שחופפים באופן חלקי בלבד. לא פסלנו מחקרים שטיפלו באוכלוסיות שהראו ביטוי של שתי סוגי ההפרעות, אולם בחרנו שלא לתת מקום ייחודי ונפרד ל.ADHD שנית, לא נכללו בסקירה מחקרים שבהם הדגש היחיד היה על מעורבות בהתנהגויות סיכון שכללו שימוש בחומרים מסוכנים ואסורים Abuse(,(Substance הפגנת אלימות מינית Violence),)Sexual ופגיעה עצמית )כולל אובדנות(. נוסף על כך, למעט מקרה אחד, לא כללנו מחקרים בהם האוכלוסייה התאפיינה באבחנה עיקרית של Autism Spectrum Disorder וכן לא כללנו מחקרים בהם מוקד החקירה היה התדרדרות חוזרת ונשנית לפשע.)Recidivism( 2.2 הגדרת הקריטריונים למיון המחקרים שנערכו לבדיקת ההתערבוי תו מטרת הסקירה היא להתמקד בהתערבויות שעובדות עם ילדים בעלי ה"ה. לאור זאת, יש משמעות לאיכות המחקרים שבוחנים את ההתערבויות כמו גם מאמרי review ו.meta-analysis בעריכת הסקירה הבדלנו בין רמת המאמרים ע"פ קריטריונים לאיכות מחקר שעל חלקם הצביעו )8991( Chambless & Hollon וחלקם פותחו במיוחד לסקירה זו. בהתאם למקובל בספרות 2008( Boggs,,)Brestan & Eyberg, 1998; Eyberg, Nelson & הבדלנו בין מחקרים אודות התערבויות הנחשבים "ערוכים היטב" (WE),"well-established" ובין אלה הנחשבים "כנראה מועילים" (PE)."probably efficacious" הסקירה הניחה שהקריטריון החשוב של שימוש בשיטות עיבוד סטטיסטיות מהימנות מולא, בהסתמך על העובדה שכל המאמרים נלקחו מכתבי עת שפיטים. ההנחה היא שעורכי כתבי העת האלה משמשים כמסננים טובים דיים לשימוש בשיטות אלה. להלן רשימת הקריטריונים לבדיקת איכות מחקר ההתערבות בה נעשה שימוש בסקירה: 2( קיומה של קבוצת ביקורת. הקריטריון הבסיסי ביותר למחקר אודות התערבות שנמצא ברמה של WE הוא קיומה של קבוצת השוואה שאינה כפופה להתערבות. קבוצת ההשוואה יכלה לקבל התערבות מסוג אחר, להיות במעמד של המתנה לקבלת התערבות, או שאינה זוכה לכל התערבות או טיפול. ההעדפה הברורה וההתייחסות המשמעותית יותר לאורך הסקירה היא למחקרים בהם קיימת קבוצת השוואה. יחד עם זאת, חלק מצומצם של המחקרים לא כלל קבוצת ביקורת ולמרות זאת זכה להתייחסות בסקירה. זאת בתלות בהסבר מספק שנתנו החוקרים כמו לדוגמה מגבלות אתיות או כאלה הקשורות לשיטת ההתערבות עצמה. במקרים אחדים אחרים כללנו מחקרים ללא קבוצת ביקורת משום שהערכנו שיש מה ללמוד ממהלך התכנון שלהם, מתכניהם, מהרלבנטיות שלהם להקשר הישראלי, או שהיה מדובר במחקר פיילוט מעניין עם תכנון למחקר מקיף עתידי )לדוגמה al., 2011.)Day et 1( שימוש בהקצאה מקרית לקבוצות ההתערבות והביקורת. קריטריון WE נוסף הוא חלוקה של המשתתפים לקבוצת ניסוי ולקבוצת ביקורת באופן מקרי. 3( שימוש במדדים מהמנים, תקפים ומגוונים )למשל דיווח עצמי, תצפית, מעקב אחר התנהגות במסגרות שונות, הערכה קלינית(. שמנו דגש על מחקרים שהשתמשו במגוון מדדים א( לאבחון 7

9 בעיות ההתנהגות של הילד ב( לתיאור ההתערבות ג( למיפוי תוצאות ההתערבות מבחינת הילד. למשל רווחה סובייקטיבית, ירידה בסימפטומים קליניים, ירידה בפעילות אלימה מסוכנת או עבריינית, למידה של דרכי התנהגות / עיבוד מידע / קבלת החלטות, שינוי נצפה בהתנהגות( ד( למיפוי תוצאות ההתערבות לא רק אלו הנוגעות לילד אלא גם למבוגרים סביבו, למשל ביחס להורים רווחה סובייקטיבית, ירידה בסימפטומים קליניים, למידה של פרקטיקות הוריות חדשות מיטיבות, ירידה בפרקטיקות הוריות שליליות )נזיפות, ענישה, אלימות( חוללות הורית, שביעות רצון מההתערבות. 4( דיווח על שיעור נשירה של משתתפים מן המחקר. משום שמדובר במחקרים עם אוכלוסיה שמ ועדת לא לסיים את ההתערבות, נתון זה הוא בעל חשיבות רבה. 5( שימוש במפרט ברור במהלך ההתערבות. הכוונה היא לתיאור ברור של מטרות ההתערבות והדרכים האופרטיביות להשגתן. 6( סמיות או סמיות כפולה Blind( )Double במהלך המחקר. למשל בתצפית בבית המשפחה אחר התנהגות הורים או התנהגות הילד. הצופה אינו יודע לאיזו קבוצה שייך הילד בניסוי, או שאינו יודע מהי מטרת המחקר. בהתערבויות אוניברסאליות מורים לא בהכרח מיודעים לגבי ילדים מאובחנים בכיתתם שהם מטרת ההתערבות. 7( דיווח על מעקב כעבור זמן ניכר לאחר ההתערבות )3 חודשים לפחות(. 8( מספר מינימאלי של משתתפים בכל אחת מקבוצות ההשוואה )מעל תריסר, אלא אם כן הייתה סיבה מוצדקת להתמקד בפחות כפי שקורה לעיתים במחקרי מוח ובמחקרי אורך פסיכותרפיים(. 9( הילדים אובחנו כסובלים מ,CD,ODD או הפרעה אנטי חברתית או אובחנו כסובלים מבעיות התנהגות כלליות ע"ס יותר מחו"ד אחת. הכוונה בקריטריון זה היא כי יש יותר מדרך אחת להכליל ילדים עם ה"ה במחקר, ולא כולן מחייבות אבחון קליני. אבחון הילדים התבצע במגוון דרכים: דיווחי מורים ו/או הורים )כפי שהתקבלו בשאלונים מתוקפים המודדים תפיסות הורים ומורים וזאת על בסיס ה,(DSM הפניה של הקלינאי המטפל, שאלון קליני מתוקף על סמך ה CD ו ODD הפניה רציפה על סמך הרשמה לתכנית מניעה קודמת בה האבחון העיקרי היה,DSM )במקרים כאלה נעשה גם אבחון עדכני(, בדיקה של רמת סימפטומים כאשר ההתערבות נעשתה באופן אוניברסאלי, אבחנה שהתבצעה ע"י פסיכיאטר/פסיכולוג, חלוקה לרמות סיכון של הפגנת סימפטום בעתיד, קרי רמת הסיכון להפגנת אלימות בעתיד, חלוקה וניתוח על סמך מסלולי התפתחות שונים של בעיות התנהגות ) Trajectories.)Classes of 2. שיטות טיפול שהוכחו כמצליחות 8 מספר רב של מחקרים נערך בשנים האחרונות אודות שיטות טיפול והתערבות לילדים ונוער עם פסיכופתולוגיה. מאות מחקרי RCT ועשרות מאמרי סקירה שיטתית ומטה אנליזה הראו כי לחלק מהטיפולים יש אפקט וכי ילדים שמקבלים תרפיה נמצאים במצב טוב יותר מאלה שלא זכו לטיפול )2000.)Kazdin, בפרט נכון הדבר בכל הנוגע לבעיות קליניות של חרדה, דיכאון, ו ADHD שלהן זוהו כמה סוגים של טיפולים מבוססי ראיות )2003 Nock,.)Kazdin & המקרה של ה"ה משתייך באופן חלקי לקבוצה זו. מצד אחד זו קטגוריה כה נפוצה, ותוצאותיה כה מזיקות, ששיטות רבות פותחו בכדי להתמודד עמה. יחד עם זאת, למרות ריבוי תכניות ההתערבות בתחום, חלקן הגדול לא עבר תהליך חקירה קפדני בנוגע לרמת היעילות והמועילות שלהן )רוזנבאום ורונן-

10 רוזנבאום, 1022(. כך, לדוגמה, חלק מהמחקרים שנערכו בתנאי מעבדה הצביעו על יעילות ההתערבות בתנאים אלה, אולם הם חסרו הוכחה על המועילות שלה בתנאי החיים הרגילים של הילד. במקרה כזה המחקר יציג תוצאות חיוביות המבוססות על כלי מדידה תקפים, אולם יחסר עדויות לגבי השפעת ההתערבות על יחסי הילד עם הוריו, על התנהלותו בכיתה, על קשריו עם חבריו וכן הלאה. יתרה מכך, קאזדין ונוק )1003( טוענים שחלק מההתערבויות המוכחות כמוצלחות, כולל אלה הפועלות בשדה, לא מראות שהן עדיפות על תכניות אחרות ושהאפקט שלהן נשמר לאורך זמן. על רקע הבנה זו נבחנו הסקירות השיטתיות והמחקרים האמפיריים בעבודה הנוכחית. בחרנו לחלק את ההתערבויות לכמה סוגים עיקריים, שהם הדומיננטיים בספרות: התערבויות עם הורים ומשפחות, עבודה ישירה עם הילדים, התערבויות בבית ספר והתערבות פרמקולוגית. יש חפיפה לא מעטה בין הקטגוריות הללו, שכן בשל מורכבות הבעיה התערבויות רבות כוללות שימוש ביותר מאשר דרך אחת. יחד עם זאת, למטרות האנליטיות שלנו חלוקה זו נראית מתאימה ונוחה. יש לציין כי בחרנו להציג אך ורק התערבויות שמכוונות לעבוד באופן ישיר עם ה"ה. התערבויות הפועלות על גורמי רקע גם אם הללו קשורים לה"ה לא הובאו. כך לדוגמה, 4 Head Start היא תכנית להתערבות מוקדמת הגדולה ביותר בארה"ב עבור ילדים בגיל הרך המגיעים ממעמד סוציו- אקונומי נמוך. התכנית מפעילה מרכזים המספקים שירותים מגוונים, עבודה על מיומנויות הוריות, פעילויות עם הילדים ועוד. התכנית משפיעה על מגוון משתנים נפשיים אצל הילדים ובקרב הוריהם, ביניהם גם כאלה הקשורים לתוקפנות והתנגדויות, גם אם חלק מהשפעותיה אובדות עם הזמן )2009.)Deming, אולם משום שטיפול בה"ה אינו מטרה עיקרית שלה והיא איננה מתוכננת לענות על צרכיהם הפרטניים של ילדים אלה נמנענו מלכלול אותה ואת דומותיה בסקירה. חשוב לציין לסיום, כי הסקירה הנוכחית לא נועדה להביא תיאור מפורט של כל תכנית התערבות או של כל מערך בדיקה מחקרי. אף על פי כן, ישנה חשיבות רבה להיכרות עם "השיטות שעובדות", מעבר לציון גודל האפקט הסטטיסטי שלהן. לשם כך בחרנו לתאר באופן מצומצם מספר התערבויות בכל קטגוריה טיפולית, ובאופן דומה להציג דוגמאות ממחקרים אמפיריים הבוחנים אותן. 2.1 התערבויות עם הורים ומשפחות התנהגותם של כל הילדים היא תולדה של יחסיהם עם הוריהם ומושפעת עמ וק ות מהאקלים המשפחתי בו גדלו. ההנחה בשיטות התערבות עם הורים היא שהתאמת סגנון ההורות להתנהגות הילד תשפר את יכולות ההתמודדות של הלה עם קונפליקטים וקשיים, תקטין את התנהגותו המתנגדת ותתרום לרווחתו הנפשית. הדרכת ההורים נעשית באמצעות התערבות באירועי החיים היומיומיים של המשפחה ובעזרת חשיבה משותפת וייעוץ לגבי פרקטיקות הוריות. ההורים מונחים לגבי שיטות ורעיונות הקשורים להצבת גבולות, דפוסי תקשורת, אמצעי משמוע, הכלה רגשית, עידוד וחיזוק חיוביים וכן הלאה. הללו מיועדים להגביר את האפקטיביות שלהם וכך לסייע בהפחתת התנהגות אימפולסיבית, מפריעה, ומרדנית אצל הילד. 4 ראו קישורית לאתר הבית של התכנית, אוחזר ב

11 אחת הסקירות הגדולות הראשונות בהקשר זה הקיפה 81 מחקרים שכללו 3927 בנים, ו 883 בנות והצביעה על כמה שיטות להדרכת הורים נתמכות ראיות )1998 Eyberg,.)Brestan & הסקירה בחנה בקפידה את איכות מחקרי ה TCR שבחנו את התכניות, והמליצה על שיטות טיפול שעמדו בסטנדרטים המחקריים הגבוהים ביותר. הראשונה מבין שיטות אלה נקראת Living with,children והיא שיטת אימון הורי מבוססת עקרונות אופרנטיים של עיצוב התנהגות. מטרתה ללמד הורים לנטר התנהגויות בעייתיות של הילד, לתגמל התנהגויות טובות ולהתעלם או להעניש התנהגויות חמורות. השיטה הושוותה לשיטות אחרות או לקבוצת ביקורת ללא טיפול ונמצאה יעילה מהן, עבור בנים ובנות מרקעים שונים. השיטה הנוספת היא "השנים המופלאות" Years( )Incredibe והיא תתואר בהרחבה, בנפרד, בהמשך. יש לשים לב לדגש חשוב בסקירה של ברסטאן ואייברג, שחזר על עצמו ברוב הסקירות האחרות. רק 37.5% מהמחקרים שנסקרו דיווחו על בדיקות מעקב לאחר שישה חודשים מתום ההתערבות, בעוד שאלה שדיווחו על תוצאות ארוכות טווח הראו כי רוב האפקט של ההתערבות קהה עם הזמן. מאמרי סקירה עדכניים יותר הציגו תוצאות דומות. כך למשל, במחקר סקירה מטה-אנליטי שבחן 36 מחקרים על שורה של התערבויות פסיכו-חברתיות לילדים עם ה"ה וכלל 3,041 ילדים בגילאי 1-8 נמצא כי יש התערבויות אשר מביאות לשיפור מובהק )2013 al.,.)comer et באופן ספציפי, ההתערבויות שעבדו טוב מאחרות היו אלה שהתבססו על טיפול התנהגותי עם המשפחה. בטיפול זה העבודה על בעיות ההתנהגות של הילד נעשית באופן לא ישיר, ע"י עיצוב מחודש של הפרקטיקות ההוריות. המטרה היא לעודד שימוש באמצעי משמעת אפקטיביים, להקטין מעגלי כפייה וענישה הורית, ולהגביר עקביות ויציבות של האווירה המשפחתית בבית. החוקרים המליצו על העדפת השימוש בשיטות אלה על פני המגמה הגוברת )ההתייחסות היא לארה"ב( להשתמש בתרופות הרגעה מסוגים שונים כבר בגילאים מוקדמים אלה )שם(. סקירה נוספת, על התערבויות מבוססות טיפול קוגניטיבי-התנהגותי )CBT( עם הורים לילדים עם ה"ה מסוג CD הגיעה למסקנות דומות )2012 al.,.)furlong et הסקירה כללה 23 מחקרים על התערבויות בקבוצות הורים, מתוכן עשרה במתכונת RCT ושלושה עם RCT חלקי quasi-(.)randomized בסה"כ כללה הסקירה 2,078 משתתפים )646 בקבוצות ההתערבות, 431 בקבוצות הביקורת(. התוצאות הראו כי הדרכת הורים הניבה ירידה מתונה ומובהקת בבעיות התנהגות של הילדים )גודל אפקט = 0.53 d(. הדבר היה נכון גם כאשר ההערכה הסתמכה על דיווחי הורים וגם כאשר הסתמכה על הערכת חוקרים עצמאית. ההתערבויות הובילו בנוסף לשיפור מובהק בבריאות המנטאלית של ההורים ולשיפור במיומנויות חיוביות של הורות. זאת ועוד, ההתערבויות הביאו להפחתה מובהקת בפרקטיקות הוריות שליליות ונוקשות. ההתערבויות הצביעו בנוסף על תרומה כלכלית; עלות הבאת ילד עם בעיות התנהגות לטווח ההתנהגות הנורמטיבי עמדה על $1,500 למשפחה, בהשוואה לקבוצת ביקורת של רשימת המתנה. עלות זו נחשבת צנועה כאשר היא מושוות לעלויות בריאותיות, חברתיות, חינוכיות, וחוקיות של ה"ה לילד, למשפחתו ולקהילה. מסקנות הסקירה היו, אם כן, כי התערבויות להורים בקבוצה בעל ות דגש התנהגותי או התנהגותי-קוגניטיבי הנן אפקטיביות הן בתוצאה והן בעלות הכספית. הן משפרות בטווח הקצר את התנהגות הילד, את הבריאות הנפשית של הוריו, ואת מיומנויות ההורות שלהם. 11

12 סקירת RCT נוספת העלתה כי אימון הורי ומשפחתי בגיל מוקדם של הילדים )התחלת האימון עד גיל 5 של הילד( מהווה התערבות יעילה להפחתת בעיות התנהגות )2008 al.,.)piquero et תכניות זה מסוג המחקרים כללו שנבחרו מפגשים בקפידה או אישיים קבוצתיים עם 5 הורים. על סמך איכות העדות המחקרית גודל עמד האפקט על המשוקלל 55 של בהתאמה לכך, בקבוצות הניסוי כ 33% מהילדים חזרו בעתיד להתנהגות בעייתית בעוד שבקבוצות הביקורת ללא התערבות הנתון היה 50%. נוסף על כך, נמצאו ראיות התומכות בכך שאימון הורי מוקדם היה אפקטיבי בהפחתת עבריינות נוער ומעשי פשע בשלבי הנעורים המאוחרים ובתחילת הבגרות. תרפיה רב-מערכתית Therapy )MST( Multisystemic היא תכנית המיועדת למשפחות שילדיהן נמצאים בגיל ההתבגרות וסובלים מבעיות רגשיות והתנהגותיות חמורות. מדובר על נוער בסכנה שעבר התעללות או הזנחה ועשוי למצוא את עצמו במשפחה אומנת, במוסדות רווחה, או באשפוז פסיכיאטרי. חלקם מעורב בנוסף בפעילות עבריינית. התכנית מכשירה מטפלים שעובדים עם בני המשפחה במטרה לזהות ולשנות גורמים אישיים, משפחתיים וסביבתיים שתורמים להתנהגות בעייתית. כוללת המטפלים ניסיונות לשנות מקבלים דפוסי הדרכה תקשורת, מפסיכיאטרים מיומנויות ומפסיכולוגים הוריות, יחסים קליניים. חברים, עם ההתערבות השקעה עצמה בבי"ס ופעילות בקבוצות חברתיות. זהו טיפול רב-ממדי משום שהוא עובד עם כל חברי המשפחה, ולפי הצורך במדינות פועל רבות, הצוות מול מתוקצבת המקצועי בסכומים או בבי"ס גדולים, מול ובהתאם קבוצת לכך השווים ממנה יש הילד. של ציפיות התכנית גבוהות. פרוסה במאמר סקירה נבדקו שמונה מחקרי RCT שבחנו את תכנית ה MST ביחס לתכניות אחרות. למרות רמת המקצועיות הגבוהה של התכנית, הבדיקה לא הצליחה להראות עדיפות ברורה לאפקטיביות של תכניות ע"פ MST אחרות. לדוגמה, שנים שלוש של במעקב בממוצע סיום לאחר התכנית, לא נמצאו הבדלים מובהקים במספר המעצרים של מתבגרים שהשתתפו ב MST מול אלה שהשתתפו בתכניות אחרות או שלא טופלו כלל )2005 Forsythe,.)Littell, Popa & לעומת זאת, אייברג ושות' דיווחו על שני מחקרים אחרים, שבוצעו ע"י צוות מחקר אחד, שבהם ה MST התגלתה כתכנית עדיפה ביחס לשירותים וטיפולים כלליים בקהילה )2008 Boggs,.)Eyberg, Nelson & המסקנה אם כך היא כי זוהי תכנית שהנה "כנראה מועילה" לטיפול במתבגרים עם ה"ה. כי לציין יש התכנית מכוונת לאוכלוסיה קשה ביותר מבחינת אפיוני ההתנהגות, והיא לעיתים ניסיון הטיפול הראשון שבני נוער אלה קיבלו בחייהם תכניות ספציפיות שיש עדויות על הצלחתן א( תכנית Years" "Incredible תוכנית ההתערבות Years" Bywater, 2012; Webster-Stratton, Reid, & Hammond, ( "Incredible Stoolmiller, 2008 ;2004( Webster-Stratton, Reid,& פותחה במטרה לתת מענה להורים ומורים המתמודדים עם ה"ה בקרב ילדים צעירים בגילאי 3 עד 8. זו תכנית שנחשבת מוצלחת ביותר שלוש התכניות העיקריות שנבדקו בסקירה היו Years" " Triple P-Positive Parenting ","Incredible ו " Parent-Child."Interaction Therapy שתיים מהן יפורטו בהמשך. 5 6 נמצאה הטרוגניות בטווח האפקט של המחקרים השונים. מחקרים וכאלה שנעשו בארה"ב נטו לקבל גודל אפקט גבוה יותר. ישנים יותר, עם מספר משתתפים נמוך ממאה, 11

13 ובעלת שם בינלאומי; היא זכתה בפרסים שונים ואומצה כתכנית מודל ע"י המשרד האמריקאי 7 למניעת עבריינות נוער וע"י המרכז האמריקאי למניעת שימוש בחומרים ממכרים. שישה מחקרי RCT שנעשו ע"י מפתחי התכנית, ועוד חמישה מחקרי RCT עצמאיים הראו את האפקטיביות שלה במשתנים חשובים שונים. התכנית הראתה יעילות בהפחתת בעיות התנהגות אצל הילדים, בעלייה במידת ההיענות שלהם לדרישות ההורים, וב אפקט החיובי שלהם. בנוסף, נרשמה עלייה בכמות דברי העידוד והשבח מפי ההורים, ירידה בדיבור ביקורתי ומתן הוראות שליליות, עלייה ביצירת גבולות אפקטיביים, המרה של ענישה גופנית בטכניקות משמוע לא אלימות, והגברת הניטור על הילדים. התכנית מבוססת על מודל הלמידה החברתית של ג'רלד פטרסון.)Patterson( פטרסון הדגיש את השפעתם של תהליכי סוציאליזציה וקשרי הגומלין עם ההורים על התנהגותו של הילד הצעיר. "השערת הכפייה" שפיתח הציעה כי חיזוקים שליליים שניתנים ע"י הורים ומורים ומנציחים התנהגויות סוטות בקרב ילדים מחד ואת ההתנהגויות הכופות מעודדים והביקורתיות של דמויות הסמכות מאידך. לפיכך, שינוי בהתנהגות החברתית של ילדים עם ה"ה יכול להגיע רק בעקבות שינוי מעמיק ועקבי בהתנהלות של דמויות הסמכות. במילים אחרות, זהו התפקיד של ההורים והמורים ללמוד איך להתמודד טוב יותר עם התנהגות בעייתית של הילד, ובמקביל להציג מודל חיובי לפתרון בעיות. התוצאה של שינוי הורי כזה, אליבא דפטרסון, תהיה פיתוח מסוגלות חברתית והפחתת התנהגות אגרסיבית אצל הילד. ועמיתיו התערבויות טיפוליות מכוונות הורים שכונו לסייע לאור ממצאי מחקרי אלו 'Parent Management Training' להורים לשנות את דפוסי התנהגותם ביחס לילדיהם, שינוי אשר בהתנהגות הילדים. לאור המודל של פטרסון פיתחו Webster-Stratton פיתחו פטרסון יגרור עימו שמטרתם שיפור ועמיתיה את תכנית "השנים המופלאות" ששמה דגש על חיזוק המיומנויות ההוריות, חיזוק מיומנויות המורה, והכנת הילד חשיבות זה. התוכנית בנויה על בסיס זיהוי גורמי הסיכון וההגנה להתפתחות בסדר ה"ה המסווגים לארבע קטגוריות: 2. כישורי ניהול כיתה של המורה ואקלים הכיתה. 1. מעורבות הורה-מורה. 3. מוכנות הילד לבית ספר )יכולות חברתיות, יכולת לויסות רגשי ואי קיום בעיות התנהגות( 4. עוני. התוכנית עצמה עוסקת בשלושת הקריטריונים הראשונים, מתוך השערה כי שיפור בגורמי הגנה אלו ימנע דפוסים של בעיות התנהגות. במחקר פנימי שבחן את התכנית )Webster-Stratton, Reid & Hammond, 2004( הוקצו הורים לילדים עם ה"ה בגילאי ארבע עד שמונה באופן מקרי לאחת משש קבוצות. 2( קבוצת הדרכת הורים )PT( 1( קבוצת הדרכת הורים והדרכת מורה )TT+PT( 3( קבוצת הדרכה לילד )CT( 4( קבוצת הדרכה לילד והדרכת מורה )5 )TT+CT( מורה )CT+PT+TT( 6( קבוצת המתנה לטיפול )קבוצת השוואה(. כל קבוצות ההתערבות קיימו מפגשים לאורך 6 קבוצת הדרכה לילד, הדרכת הורים והדרכת חודשים בתדירות קבועה בנושאים התואמים לתפקידם ולצרכיהם. הדרכת ההורים התמקדה בדרכי תמיכה בהצלחת הילד בבית הספר מבחינה אקדמית וחברתית. הדרכת המורים התמקדה ביצירת קשר חיובי עם ההורים ועידוד המעורבות 7 ראו באתר התכנית שמציע תיאור כללי, פירוט ראשוני של ההכשרה, ומחקרי מעקב רבים. אוחזר ב

14 שלהם וכללה תרגול באסטרטגיות לניהול כיתה )שימוש יעיל בחיזוקים ותמריצים, קידום ויסות עצמי רגשי של הילדים, שיטות למידה אקטיביות(. הדרכת הילדים התמקדה בהקניית מיומנויות חברתיות, אסטרטגיות לפיתרון בעיות, רכישת היכולת לאמפתיה, הבנת האחר ושיתוף פעולה. הערכת התוכנית התבצעה באמצעות ראיונות עם מורים והורים, תצפיות בבית, ובקליניקה בה התקיימו הפגישות, וכן ע"י מילוי בבית-הספר שאלונים להערכת ההתנהגות החברתית של הילדים. תוצאות ההערכה הראו כי חל שינוי בכל אחת מקבוצות ההתערבות. קבוצות ההתערבות שכללו הדרכת הורים הפגינו שיפור משמעותי בסגנון ההורות לכיוון מודל הורות חיובי, ושיפור בהתנהגות הילדים בבית. בהדרכת הילד )CT( והדרכת הילד והמורה )TT+CT( חל שיפור בסגנון ההורות )הורות מפקחת אך פחות נוקשה( ובנוסף שינוי חיובי באינטראקציה עם האם. קבוצות התערבות שכללו הדרכות למורה הביאו לשינוי בניהול הכיתה. קבוצת הדרכת הילד בלבד )CT( והדרכת ההורים בלבד )PT( השפיעו אף הם על התנהלות המורה בכיתה. ההשפעה הגדולה ביותר נצפתה בקבוצת הדרכת ילד, הורה ומורה.)TT+PT+CT( בהערכה נוספת שהתקיימה שנה לאחר הערכה בתום ההתערבות, נמצא כי רוב התוצאות נשתמרו, ובקבוצות שכללו הדרכות לילד דווח על שיפור וקידום נוסף בהתנהגות בבית. מסקנות החוקרים היו כי להדרכת ההורים והמורים, כמערכת המקיפה את הילד, יש משמעות וחשיבות רבה. הליווי לאורך זמן ובמספר מעגלים אפשר הטמעה, הפנמה ושינוי התנהגות לטווח ארוך. יש לציין, כי אף שתכנית זו מוכרת ברחבי העולם, לא כל המחקרים שבחנו אותה עמדו בקריטריונים המחמירים ביותר. ע"פ התקן של,What Works Clearinghouse רק מחקר אחד עמד 8 בסטנדרט ולכן ה WWC מסכמים כי יש מעט ראיות התומכות באפקטיביות של התכנית. ב( התקשרו"ת - הורות תומכת קשר ותקווה 9 התקשרו"ת היא תכנית התערבות ישראלית המבוססת על העקרונות והניסיון של מערך "השנים המופלאות" האמריקנית שתואר לעיל. העבודה בתכנית זו נעשית עם הורים לילדים מגיל 3 עם ה"ה. ההורים נפגשים בקבוצות בנות משתתפים בין 21 ל 24 פעמים לאורך השנה. התכנית מדגישה את חשיבות נוכחותם של האבות במפגשים, והיא רגישה לתרבות ולמקום. כך, ישנה התייחסות נפרדת לחרדים, אימהות חד-הוריות, גני חינוך מיוחד, וכדומה. מנחי הקבוצות הם פסיכולוגים חינוכיים 14 העובדים בשירותים הפסיכולוגים-חינוכיים שעברו הכשרה. הם עובדים 10 באמצעות ספר ההדרכה של התכנית שהם מקבלים משפ"י. נדרשות 40 שעות להכשרת מנחים: להכשרה בסיסית ועוד 26 ההכשרה ניתנת על-ידי מנחים מנוסים שהוכשרו מורכבת ממספר שעות הדרכה שמלווה אותם בשנה הראשונה להרצת התכנית. לכך במיוחד ע"י מפתח התכנית. ההתערבות תכנים שנמצאו מועילים במחקר, הכוללים, בין היתר, מיומנויות של משחק אוחזר ב לפירוט התכנית באתר שפינט ראו 10 בימים אלה נכתב ספר הדרכה עדכני שעדיין איננו זמין. הפרסום הפתוח של ספר ההדרכה החדש ינגיש את התכנית לאנשי מקצוע נוספים. 13

15 מונחה-ילד לחיזוק קשר הורה-ילד; עידוד ותגמולים לחיזוק הקשר ולטיפוח כישורים חברתיים של הילד; "הורים כצוות": חיזוק יכולתם של ההורים לנהל אחד עם השני תקשורת פתוחה ואמפתית, לפתור מחלוקות ולעבוד בשותפות; הצבת גבולות ברורים באמצעות טיפוח כישורים הוריים ולמידת אסטרטגיות לפתרון בעיות, ניהול כעסים והתמודדות עם לחץ; יחס ממתן להתנהגות תוקפנית ומתריסה של הילד באמצעות משמעת מיטיבה ולא אלימה )כגון התעלמות זמנית, פסק זמן והחזקה(; מיומנויות לטיפוח ושיקום קשר חיובי הורה-ילד; מיומנויות ליצירת אווירה המעודדת שיתוף פעולה ושינוי התנהגותי; מיומנויות ויסות עצמי של ההורה )זיהוי כפתורי הפעלה והרגעה עצמית(; חיזוק היכולת להשהות תגובה והיכרות עם דפוסים רב-דוריים; מיומנויות הפעלת משמעת עם דגש על הצבת גבולות ברורים לילד; הפעלת כלים של משמעת מטיבה ולא אלימה )פסק זמן( ופתרון בעיות; מיומנויות שיתוף פעולה ותקשורת בין ההורים דרך הקשבה, פתרון מחלוקות, גיבוש חזון מוסכם והתמודדות משותפת; מיומנויות שיתוף פעולה ועבודת צוות עם הגננת להפעלת כלים של שינוי התנהגותי. התכנית הפעילה מחקר אורך פנימי יחיד שבחן את האפקטיביות שלה )2012 Elizur,.)Somech & במחקר נבדקו 109 משפחות עם ילדים בני 3-5 בעלי ה"ה. ההורים חולקו אקראית לשתי קבוצות מחקר: 240 לקבוצת הניסוי )קבוצת ההכשרה להורים( ו 69 לקבוצת הביקורת שקיבלה תמיכה מינימאלית. התוצאות בקרב הילדים הראו שיפור מובהק בבעיות התנהגות בקבוצת הניסוי לעומת קבוצת הביקורת. בקרב ההורים נרשם שיפור מובהק בתחושת המסוגלות של ההורים ובמיומנויות הוריות לעומת קבוצת הביקורת. בבדיקת מעקב לאחר שנה נרשמה ירידה מובהקת בבעיות ההתנהגות של הילדים הן ביחס לנקודת ההתחלה והן ביחס לנקודת הסיום של התכנית. החוקרים ציינו במיוחד את חשיבות השיפור בתכונה של קהות רגשית בקרב ילדים קבוצת הניסוי. זאת משום שקיומה מהווה אינדיקאטור לפיתוח בעיות התנהגות בנעורים ולהתנהגות אנטי- חברתית בבגרות. יש לציין כי כיום זהו המחקר היחיד שנעשה על התוכנית. לפי הכללים של האתרים המסווגים התערבויות לפי מידת עוצמת העדות ליעילותן, התערבות זו עשויה לקבל הערכה כ"תוכנית מבטיחה" מתוך המתנה למחקרים נוספים לפני שניתן יהיה להכריע אם היא תוכנית שהוכיחה את יעילותה. ג( )Positive Parenting Program( Triple P Triple P היא תכנית התערבות רב-ממדית שפותחה באוסטרליה במשך שלושת העשורים האחרונים. התכנית מיועדת להורים של ילדים עם ה"ה מינקות ועד גיל 26. מטרתה לצייד את ההורים באסטרטגיות ברורות וקלות ליישום שיאפשרו להם לנהל את התנהגות הילד בביטחון, למנוע בעיות, ולבנות יחסים בריאים וחזקים. התכנית מורכבת מחמש רמות התערבות הנעות מהכללי לפרטני; ככל שמתקדמים ברמה עולה עוצמת ההתערבות ובמקביל קטנה האוכלוסייה אליה היא מיועדת )2004 Studman,.)Sanders, Mazzucchelli, & ברמה הראשונה ישנה הפצה נרחבת של מידע אודות אסטרטגיות הוריות ע"י שימוש בקמפיין במדיה ובתקשורת. הרמה השנייה מיועדת להורים עם דאגה ספציפית ביחס להתנהגות או להתפתחות ילדיהם. מתקיימות שתי פגישות קצרות )כ 10 דקות פנים מול פנים או בטלפון(, בהן ניתנות עצות ספציפיות לפיתרון בעיות נפוצות בנושאים התפתחותיים וכן ניתן דגש מסוים על התמודדות עם בעיות התנהגות. הרמה השלישית מיועדת להורים הזקוקים להתייעצות מעמיקה עם איש מקצוע או להדרכה 14

16 בבניית מיומנויות הוריות. רמה זו כוללת ארבע פגישות בנות 10 דקות כל אחת. הרמה הרביעית מיועדת להורים אשר מעוניינים באימון אינטנסיבי במיומנויות הוריות. מרבית הילדים בשלב זה מתמודדים עם בעיות התנהגות חמורות יחסית. ההדרכה מועברת בקבוצות או בנפרד ונמשכת 20 שעות )בין 8-20 מפגשים(. הרמה החמישית מיועדת להורים לילדים עם בעיות התנהגות מרובות המקיימות לצד התנהלות משפחתית בעייתית. ההתערבות ברמה זו מועברת באופן מותאם, פרטני ואינטנסיבי לכל משפחה )בממוצע 22 מפגשים, בני דק'(. מודל העבודה ברמה החמישית כולל דגש על פיתוח מיומנויות הוריות, ניהול מצבי הרוח ההוריים, פיתוח אסטרטגיות לניהול לחצים והתמודדות וכן שיפור היכולת להענקת מתן תמיכה לפרטנר להורות. תכנית ה Triple P נוסתה על מגוון אוכלוסיות מרקע קליני, מעמדי, אתני ולאומי שונה. באחד ממחקרי המטה-אנליזה על התכנית נכללו 21 מחקרים אשר כללו 659 משפחות ( & Tellegen,.)Sanders, 2013 התוצאות הראו גדלי אפקט גדולים עד בינוניים לרמות 1-5 במודל בהשפעתם על צמצום בעיות ההתנהגות של הילד. במקביל, נמצאו גדלי אפקט גדולים לשינוי בסגנון הורי, שביעות רצון של ההורים מהתכנית, מועילות והסתגלות הורית, יחסים הוריים והתנהגויות של הילד כפי שעלו בתצפית. לא נמצא אפקט משמעותי לשיפור התנהגויות ההוריות עצמן, כפי שעלה מהתצפיות. למרות שהתערבויות הורים נחשבות ליעילות בטיפול בה"ה הן אינן תמיד נגישות להורים. לדוגמה, ישנו פער גדול בין השתתפות אמהות ואבות בתכניות. מטרת המחקר של סנדרס, בייקר וטורנר )2012 Turner, )Sanders, Baker, & הייתה לבדוק את יעילותה של התערבות Triple P בגרסתה האינטרנטית עבור הורים לילדים עם בעיות התנהגות מוקדמות onset(.)early המדגם כלל 226 הורים לילדים בגיל ממוצע של 4.7 )טווח 1-9( בעלי בעיות התנהגות ברמה גבוהה ע"פ דיווחי ההורים. ההתערבות כללה היכרות עם הוראות אודות השימוש במספר כישורי ליבה של הורות חיובית. הללו מוצגים ב 8 מודלות שההורה מבצע בצורה רציפה, והן: 1. מהי הורות חיובית? 2. חיזוק התנהגויות רצויות 2. הוראה של כישורים חיוביים 3. התמודדות עם התנהגות לא נאותה 5. התמודדות עם אי-צייתנות 5. מניעה של בעיות ע"י תכנון מוקדם 7. ביצוע קניות עם ילדים כחוויה חיובית 8. גידול ילדים בטוחים ובעלי מסוגלות. מרכיב בלעדי של תצורת העברה זו הוא הדגש שהיא מאפשרת על ויסות הורי עצמי, דבר הנעשה ע"י שימוש בקטעי וידיאו המדגימים להורים כישורי ניהול עצמיים כגון הגדרת מטרות בעבודה עם הילד. בנוסף, ישנה התמקדות בתחושת המחוללות העצמית ההורית והרגשת הסוכנות האישית המתבטאת למשל בביטחון העצמי לפתור בעיות באופן בלתי תלוי. המודולה כוללת הדגמה בוידיאו של כישורי הורות המלווים בקטעים בהם הורים מתארים את הניסיון שלהם ביחס להפעלת הכישורים. כמו כן, ישנו אימון אינטראקטיבי שמטרתו לשפר את יכולת ההורים בפיתרון בעיות, קבלת החלטות ורגולציה עצמית. ניתן גם להוריד באתר חוברת עבודה עם התכנים והתרגולים הרלבנטיים. ההתערבות לא מלווה בהנחיה מקצועית טלפונית של ההורים, ומספקת אך ורק תמיכה טכנית. מדידות שהתבצעו 3 ו 6 חודשים לאחר ההתערבות הראו שיפור במדדים הבאים: התנהגות הילד ורמת ההסתגלות שלו ע"פ דיווחי הורים וע"פ תצפית ישירה בהתנהגות ההורה והתנהגות הילד; סגנון ההורות ע"פ דיווחי הורים )סגנון משמעת, ביטחון הורי ביחס ליכולת להתמודד עם התנהגויות קשות של ילדים, הסתגלות הורית, כעס הורי כתגובה להתנהגות בעייתית של הילדים, קונפליקטים בין ההורים סביב סוגיית גידול הילדים(. ההשלכה המרכזית של המחקר היא בתרומתו לתמיכה 15

17 ביעילות אפשרית של התערבות אינטרנטית בשירות עצמי עבור הורים לילדים עם בעיות התנהגות מוקדמות. התערבות כזו יכולה להיות מועילה מאוד להורים שאינם נגישים מסיבה זו או אחרת לתכנית התערבות המחייבת מפגשי פנים אל פנים. ד( Parent Management Training Oregon Model זוהי תכנית ותיקה לאימון הורי שמיועדת להפחית התנהגות אנטי-חברתית וסרבנית בקרב ילדים בגילאי שנתיים עד שמונה עשרה. היא מתבססת על עקרונות הלמידה החברתית של פטרסון שהוסברו לעיל שמטרתם לקדם מערך התנהגותי פרו-חברתי ולהפחית התרחשויות של סטייה חברתית. התכנית מועברת בפורמטים רבים, ובכלל זה בקבוצות של הורים, בעבודה פרטנית עם הורים, במשפחות חד-הוריות, וכן דרך סרטוני וידאו וספרות יעץ. ההורים לומדים כיצד לחזק התנהגויות מבוקשת וכיצד להכחיד התנהגויות לא רצויות בקרב ילדיהם. בד"כ הורים נפגשים למשך 2-1 שעות בקבוצה, ולעוד שעה אחת באופן פרטני, במשך כחצי שנה לפחות. התכנית מובנית מאוד, וכל פגישה כוללת תכנים ברורים מוכנים-מראש ומפורטים בה המטרה, הרציונל, הפרוצדורה,וכן תרגילי ההדמיה ומשחקי התפקידים. חמש פרקטיקות הוריות גרעיניות מהוות את הבסיס של התכנית: עידוד מיומנויות, משמעת, ניטור, פתרון בעיות ומעורבות חיובית. ההתערבות הופעלה באופן מוצלח על אוכלוסיות קליניות וכן כתכנית מנע. מחקרי RCT מצאו ש PMTO מיתנה את רמת ה"ה בקרב ילדים, הגבירה את מיומנויות המשמעת של ההורים, והעלתה את רמת המסוגלות החברתית של הילדים ע"פ הדיווח של מוריהם ( Amlund-Hagen, Ogden & 2008(. בנוסף, התכנית חיזקה את הקשר ההורי, שבתורו משפיע באופן חיובי על התנהגות הילדים. המחקר בתחום אף הראה שבאמצעות יישום נכון של התכנית אפשר להגביר את מידת המעורבות של הורה חורג במשפחה, או לחזק את התפקוד ההורי של משפחות חד-הוריות.)Bullard et al., 2010( ה( Helping the noncompliant child תכנית זו מכוונת להורים לילדים בגיל גן או בראשית בי"ס יסודי )גילאים 3-8(, וגם היא מבוססת על עקרונות הלמידה החברתית. מטרותיה כוללות: א( החלפת סגנון הורות כופה בדפוסי אינטראקציה חיוביים ופרו-חברתיים ב( שיפור מיומנויות הוריות ג( עליה במידת ההתנהגות הפרו-חברתית של הילד והקטנת מידת ההתנהגות הלא צייתנית והמפריעה. התכנית מועברת להורים באופן פרטני ולא בקבוצות ומשתמשת במשחקי תפקידים, הדגמות, ויישום עם הילד עצמו בקליניקה ובבית. ההורים נפגשים עם המדריך פעמיים בשבוע למפגש של דקות במשך כחודש. התכנית מורכבת משני חלקים. בראשון ההורה לומד כיצד להגיב באופן חיובי פיזית ומילולית להתנהגות קשובה וצייתנית של הילד, ולהשתמש ב"התעלמות פעילה" מהתנהלות לא מתאימה שהינה זניחה. בחלק השני ההורה לומד כיצד להשתמש בהוראות ברורות ולספק מסגרת ברורה של השלכות הן להתנהגות מתנגדת והן להתנהגות מרדנית. לדוגמא התנהגות טובה זוכה לתגובה משבחת בתוך 5 שניות; התנהגות בעייתית מביאה לאובדן זכויות או לפסק זמן. ההורים מקבלים דפי מעקב בהם הם רושמים את ההתקדמות או הנסיגה בהתנהגותו של הילד, דבר המאפשר מיפוי קרוב וברור של התהליך. 16

18 המחקר הראה כי לבד משביעות רצון גבוהה של ההורים, רמות הצייתנות של הילדים עלו והתנהגויות לא מתאימות וכן רמות אלימות פחתו גם שנים לאחר סיום ההתערבות ( & McMahon.)Forehand, התערבויות ישירות עם הילד לתכניות המתמקדות בילד האינדיבידואלי בעל ה"ה יש שלוש הנחות יסוד Wells,) Lochman & 2002(. הראשונה ילדים עם ה"ה נמצאים בסיכון בהווה וקרוב לודאי שההפרעה תשפיע על התפתחותם בעתיד. השנייה שינויים בתהליך החשיבתי הרגשי והחברתי של הילד יכולים להשפיע על עוצמת ההפרעה, על ההתנהגות, על תוצאותיה וכפועל יוצא מכל אלה על בריאותו הנפשית ועל עתידו. שלישית הקשר בין ההורה לילד הינו בעל השפעה רבה על ההתנהגות התוקפנית של הילד ולא ניתן להפריד אותו מהטיפול הפרטני בו. התערבויות בקטגוריה זו מציעות סוגים שונים של פעולה עם הילד שמטרתן לשנות דרכי חשיבה, ויסות רגשי, מוטיבציה, והתנהגות. כתוצאה מכך מוגברת חסינותו של הילד בהתמודדות עם מצבי חיים מאתגרים. ההנחה היא שהקניית מיומנויות להתנהלות נכונה ומותאמת למצב היא מטרה אפשרית למימוש עם ילדי ה"ה, כבר בגיל צעיר מאוד )2005 Wegman-Rozi,.)Israelashvili & יש לציין כי התכניות מוכרחות להיות מותאמות לגיל הילד בעיקר בגלל הדיפרנציאליות של יכולת ההבנה השכלית בגילאים שונים. כך למשל בגיל הרך מומלץ לטפל באמצעות משחק, ואפשר להשתמש בבובות ובאמצעים אחרים מותאמים לגיל )שם(. בשלב מתקדם יותר אפשר להסתמך על טכניקות של עיבוד מידע, פרשנות, חשיבה על דרכי פעולה שונות, הקניית ידע משמעותי וכדומה )2010 al.,.)da Fonseca et בנוסף, ההתערבויות צריכות להתחשב בחומרת ההפרעה, בזמן פריצתה ובמאפיינים הסביבתיים שמשפיעים על הילד. התכניות עובדות באופן אינדיבידואלי או קבוצתי עם הילדים, וכמעט תמיד מערבות בו-זמנית את ההורים. בתוך הקטגוריה הרחבה של טיפול ממוקד בילד ישנם סוגי התערבויות נבדלים המתמקדים בעיבוד מידע, בשינוי התנהגותי, בפסיכותרפיה ועוד. באופן כללי, התכניות המתערבות עם ילדים באופן ישיר מצליחות לשנות את ה"ה בקרב חלק מהילדים לפחות, ולעתים על פני זמן ניכר. במחקר קנדי הוערכה תוכנית התערבות שנבחנה על 73 בנים בעלי ה"ה בגילאי 7-9 בבית ספר יסודי )1999 al.,.)vitaro et ההתערבות נמשכה שנתיים וכללה פעילות בקבוצות קטנות פעם בשבוע להקניית כישורים חברתיים ואסטרטגיות לפיתרון בעיות. בכל קבוצה שובצו ילד או שניים עם ה"ה יחד עם שלושה עד ארבעה ילדים מאותה שכבה אשר שימשו כמודלים חברתיים ובעצם השתתפותם בקבוצה מנעו יצירת סטיגמה שלילית. האסטרטגיות שנלמדו בשנה הראשונה היו כישורים ומיומנויות חברתיות. בשנה השנייה הוקנו אסטרטגיות פיתרון בעיות ושליטה עצמית. במקביל לקבוצות הילדים, התקיימו קבוצות הדרכת הורים במהלכן למדו ההורים לזהות בעיות התנהגות ולהתמודד איתן. נמצא כי הסיכון לה"ה אצל בנים שהשתתפו בתוכנית והוערכו שוב בגיל 23 הופחת בכמעט 60%. במחקר אורך שעקב אחר התכנית )2007 al.,,)boisjoli et נמצא כי עד גיל 14 הילדים שקיבלו את ההתערבות היו בעלי סבירות גבוהה יותר לסיים לימודים תיכוניים וסבירות נמוכה יותר להיות בעלי רישום פלילי. נראה כי היכרות בשלב מוקדם בחיים עם ילדים פרו-חברתיים והתרחקות מילדים בעלי התנהגויות הרסניות, השפיעה לטובה על הילדים שהיו בעלי פוטנציאל לה"ה. מסקנת החוקרים 17

19 הייתה כי קיימת אינטראקציה בין השפעת קבוצת השווים ובין המאפיינים האינדיבידואליים של הילד שניתן לנצל בתכנון התערבויות למניעת התנהגות הרסנית. הסקירות הרחבות של ברסטן ואייברג 2008( al., )Brestan & Eyberg, 1998; Eyberg et מצאו בקטגוריית איכות של מחקרים שהם "כנראה מועילים" )דרגת איכות שנייה( מספר התערבויות העובדות באופן ישיר עם ילדים ומתבגרים בעלי ה"ה שיוצגו להלן בקצרה. בנוסף נפרט על גישת עיבוד המידע, אשפוז יום עם,CBT וטיפול דינאמי עם ילדים בעלי ה"ה. א( אימון לשליטה בכעס זוהי התערבות קוגניטיבית-התנהגותית לילדי בי"ס יסודי עם ה"ה. הילדים נפגשים פעם אחת בשבוע בקבוצות של כשישה ילדים. הפעילות הקבוצתית כוללת קביעת מטרות התנהגותיות והשתתפות בתרגילים לשליטה בכעסים ע"פ שיטת עיבוד המידע החברתי. הילדים דנים במצבי עימות חברתיים, מנתחים גורמי הנעה של ילדים אחרים ולומדים כיצד לזהות רמזים התנהגותיים של אחרים. בנוסף, הילדים לומדים כיצד לזהות ולשיים את הרגשות שלהם, ולהביע אותם בדרך לא תוקפנית. במהלך האימון הילדים מתנסים מספר פעמים במצבי הדמיה מעוררי זעם. הילדים מקבלים פידבק רציף על התנהגותם לאורך ההתערבות. ב( אימון במיומנויות של פתרון בעיות זוהי התערבות התנהגותית המיועדת לילדים עם ה"ה בגילאי שבע עד שלוש עשרה. ההתערבות כוללת בין 10 ל 15 מפגשים לעבודה עם הילד, כאשר לעתים מבקשים מההורה להצטרף. הילדים לומדים אסטרטגיות לפתרון בעיות ומקבלים הדרכה כיצד להכליל אותן למצבי יומיום. הילד לומד לזהות את הבעיה, לחשוב על פתרונות, לשקול את היתרונות והחסרונות של כל פתרון, לקבל החלטה, ולהעריך את התוצאה. המטפלים שמעבירים את הפגישות משתמשים במשחקי תפקידים, הדמיות מצבים, פידבק מתקן, חיזוק חברתי חיובי ובכלכלת אסימונים. ג( תכנית רציונלית-רגשית לבריאות הנפש זוהי תכנית קוגניטיבית-התנהגותית אינטנסיבית לנוער בכיתות י"א-י"ב הנמצא בסיכון וסובל מה"ה. התלמידים נפגשים בבי"ס, לפגישות בנות 45 דקות, במשך כל יום, לאורך 21 שבועות רצופים. המוקד של עבודת הקבוצה הוא על הבנייה-מחדש הכרתית של מצבים חברתיים באמצעות טכניקות של חקירה-עצמית. המטרה מושגת דרך לימוד דרכים שונות למתן משמעות, דיונים קבוצתיים, תרגול בכיתה, ושיעורי בית. ד( אימון קבוצתי לאסרטיביות תכנית זו מפגישה מתבגרים צעירים בכיתות ח'-ט' לשמונה שעות של אימון קבוצתי באסרטיביות. האימון לאסרטיביות מכוון ללמד את הצעירים כיצד לעמוד על זכיותיהם מבלי להפר את זכויותיהם של אחרים. התגובה האסרטיבית מתייחסת לרגשות של הצד השני, ונמנעת מעימות שלילי. היא קוטבית לתגובה אגרסיבית שמפרה את זכויות האחרים, ולתגובה שתקנית שמתעלמת מזכויות הנער עצמו. התכנית מועברת בקבוצה משום שבגיל זה ההשפעה הקבוצתית היא חזקה מאוד וכך גם הלמידה אחד מן השני. בנוסף, חלק גדול ממצבי העימות מתרחשים בזירה 18

20 החברתית ולכן יש טעם להתנסות בהן בסביבה המדמה אותה באופן בטוח. יעילה בעבודה עם נוער שוליים ונוער מוחלש. תכנית זו נמצאה ה( Incredible Years Child Training זוהי תכנית המיועדת לבני שלוש עד שמונה, נמשכת לאורך 11 שבועות, ומבוססת על צפייה בסרטוני וידאו. הילדים נפגשים עם מטפל בקבוצות של שישה ילדים, לשעתיים במשך כל שבוע. התכנית כוללת למעלה ממאה מצבי עימות מוסרטים המדמים אירועי חיים אמיתיים שעשויים להתרחש בבית או בבי"ס. הילדים לומדים איך להתמודד עם הבעיות המוצגות בסרטונים דרך דיבור על רגשותיהם ועל אפשרויות פתרון, וכך מפתחים יכולות חברתיות טובות יותר. ו( גישת עיבוד המידע סקירה שיטתית של וילסון ושות' )2006b )Wilson & Lipsey, בחנה התערבויות בבית הספר שמתמקדות בילדים ספציפיים ומטפלות בהן בגישת עיבוד המידע. החוקרים מצאו 68 דוחות מחקר מתאימים שהתייחסו ל 47 מחקרים נבדלים. באופן כללי נמצא אפקט חיובי וחלש להתערבות )0.26=d(. ילדים בסיכון או בעלי ה"ה שהשתתפו בתכניות הראו פחות התנהגויות אלימות ומפריעות לאחר ההתערבות מאשר ילדים בקבוצות הביקורת שלא קיבלו טיפול. למשתנה אחד הייתה השפעה מעבר לכל המחקרים: התערבויות עם רמות גבוהות של נשירה בין שלב ה pretest ל posttest נטו להראות את גדלי האפקט הקטנים ביותר. ההתמקדות הספציפית בתוך התכנית בתכנים מסוימים לא שינתה את התוצאות. כך לדוגמה תכנית עם התמקדות בדרכים לשליטה בכעס לא נמצאה אפקטיבית יותר מתכנית מקבילה שהדגישה פתרון בעיות חברתיות או יכולת לשינוי נקודת המבט. החוקרים השכילו לתרגם את גודל האפקט לרמה קונקרטית באופן מעניין ורב-משמעות. הם התייחסו לסקרי אלימות שדיווחו על כך שכ 25% מילדי בי"ס מעורבים באלימות פיזית. לאור גודל האפקט שנמצא בסקירה העריכו החוקרים כי רק 7% בממוצע מהילדים שקיבלו טיפול בגישת עיבוד המידע יהיו מעורבים בקטטה או אלימות פיזית אחרת. התכניות האפקטיביות ביותר יכולות אף לצפות לנתון גבוה יותר. ז( אשפוז יום משולב עם CBT מחקר עדכני )2012 Jerrott, )Clark & בדק את ההשפעות ארוכות הטווח של אשפוז יום קצר מועד Treatment( (Short Term Day על ילדים עם ה"ה. אשפוז היום התקיים ב"מרכז טיפול יומי לילד ולמשפחה. צוות ההתערבות כלל פסיכיאטר, פסיכולוג, עובד סוציאלי, מרפא בעיסוק, אחות ומורה. במחקר נבדקו 18 ילדים סביב גיל 20 עם אבחנה עיקרית קלינית של ה"ה. ההתערבות עם הילדים התבססה על גישת ה CBT וכללה תגמול באמצעות כלכלת אסימונים ואימון קבוצתי הממוקד בבניית כישורים חברתיים, ניהול כעסים, עיבוד של קשיים בבית הספר, אימון ברגיעה ועוד. במקביל התקיימו קבוצות אימון הורי, ביקורי הדרכה בבתי המשפחות, ונשמר קשר יום- יומי בין צוות התכנית לסגל בית הספר לצורך התאמת האסטרטגיות ההתנהגותיות שעל הצוות החינוכי להפעיל. בדיקת המעקב התקיימה לאחר 1.5 עד 4 שנים לאחר סוף ההתערבות, ומצאה כי התועלת של הטיפול נשמרה. השיפור בא לידי ביטוי בצמצום סימפטומים של תוקפנות, בעיות חברתיות, ADHD והאינטנסיביות של ההתנהגויות. עם זאת, התועלת הטיפולית החיובית בשלב זה הייתה נמוכה יותר מהשלב בו שוחררו הילדים מאשפוז היום. למרות שהילדים הראו שיפור 19

21 בחומרת הסימפטומים שלהם מיום כניסתם לאשפוז ועד לבדיקת המעקב, למרביתם עדיין היה לפחות תסמין קליני אחד. ח( טיפול דינאמי בהשוואה להתערבויות של הדרכת הורים או להתערבויות קוגניטיביות-התנהגותיות עם ילדים האפקט של טיפול דינאמי נמצא נמוך יותר. כך למשל, Van de Wiel ועמיתיו ( al., Van de Wiel et 2003( השוו בין שתי תוכניות התערבות: הראשונה )A(, טיפול פסיכולוגי עם פסיכולוג קליני מומחה והשנייה )B( טיפול CBT המשלב עבודה עם ההורים במקביל לעבודה עם הילד עם מטפל בעל תואר שני בפסיכולוגיה שעבר הכשרה עבור התכנית. המחקר כלל 77 ילדים בעלי ה"ה, מתוכם 9 בנות ו- 68 בנים בגילאי 8-23 שחולקו באקראי לשתי קבוצות המחקר. בשני סוגי ההתערבויות חלה ירידה בהתנהגות ההרסנית שכללה תוקפנות גלויה, התנהגות מתנגדת, התנהגות גלויה אנטי חברתית, התנהגות סמויה אנטי חברתית, והחצנת התנהגות, ואילו ההתנהגות הפרו חברתית עלתה בצורה משמעותית. אולם רק בקרב הילדים שלקחו חלק בתכנית B התמידה ההשפעה על הפחתת ההתנהגות ההרסנית גם לאחר שישה חודשי מעקב. בנוסף, טיפול B, על אף שהועבר על ידי מטפלים שהוכשרו במיוחד לתכנית זו )כלומר לא היו בעלי מיומנות גבוהה(, נמצא כיעיל יותר וזול יותר מטיפול פסיכולוגי רגיל. יתר על כן, בטיפול A נרשם אחוז נשירה גבוה יותר במהלך התכנית, ולעומת זאת יותר אימהות שיתפו פעולה בתכנית B מאשר ב A. אלו הן תוצאות נפוצות בספרות, שגורמות להעדפת טיפולים שאינם דינאמיים עבור ילדים עם ה"ה. הסיבה להצלחה הנמוכה יותר באופן יחסי של הטיפול הדינאמי בהקשר זה עשויה להיות שגישה זו פחות מתאימה לטיפול בה"ה. יחד עם זאת, ייתכן שהסיבה נעוצה גם בכך שפסיכותרפיה דינמית פחות מתמסרת לשיטות בחינה מדעיות קונבנציונליות. לשם ההמחשה, האינטראקציה בין המטפל למטופל כוללת שאלות, תשובות, פרפראזות, שתיקה, פרשנות, הדרכה, אתגור, הכוונה, סימולציה ועוד וזאת מבלי להיכנס לתהליכים הדינמיים עצמם. כיצד ניתן למדוד באופן מדויק את ההשפעה של כל מרכיב כזה בטיפול? המחקר אמנם מצליח להראות למשל שילדים תוקפניים מגיבים היטב לשאלות של המטפל אודותיהם, והרבה פחות טוב לאתגור שהוא מעמיד בפניהם )2004,)Shechtman, אולם חלקים אחרים מן הטיפול חומקים מהרשת המחקרית הקונבנציונאלית. זאת ועוד, רמת ההכשרה הנדרשת בגישה הדינאמית גבוהה ביותר, ומחקרי הסקירה ברובם לא מדווחים על בדיקה של משתנה רקע זה. כלומר, ייתכן שבחלק ממחקרי ההתערבות הקליניים המטפלים לא קיבלו הכשרה ספציפית מתאימה, או שהיו בשלבי התמחות עובדה שעשויה להיות קריטית בתחום שבו מיומנות גבוהה של המטפל היא הכרח. לאור זאת, יש מקום להדגים מחקר המתמקד בגישה זו, גם אם אינו מחקר TCR קלאסי, בכדי לחלץ מממנו את התובנות והמסקנות הייחודיות לדרך זו. מחקר מסוג זה )2007 )Eresund, עקב במשך מספר שנים אחר תשעה בנים בגילאי 6-20 עם אבחנה של ה"ה שטופלו ע"י תשעה תרפיסטים בהתאמה. מספר המפגשים הטיפולים החציוני לכל ילד היה 228. קבוצת המטפלים כללה שש נשים ושלושה גברים, כולם בעלי ניסיון והכשרה בסיסית בפסיכותרפיה פסיכו-דינמית. המטפלים נפגשו לאורך כל התקופה ל 25 מפגשים משותפים. במשך השנה וחצי הראשונות הטיפולים התקיימו פעמיים בשבוע, ולאחר שנה וחצי שכיחותם ירדה 21